Diabetes Mellitus Gestasional

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial. Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM.

B.   Tujuan

1.      Untuk mengetahui pengaruh kehamilan terhadap Diabetes Melitus

2.      Untuk mengetahui penanganan penderita Diabetes Melitus yang sedang hamil

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Pengertian

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa (Manuaba, 2007).

B.     Patofiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial . Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM (Wordpres, 2008)

C.    Klasifikasi

1.      Klasifikasi Diabetes Mellitus secara Umum.

a. Tipe I: Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependen Diabetes Mellitus : IDDM.)

b. Tipe II: Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus: NIDDM).

c.  Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya.

d.  Diabetes mellitus Gestasional (DMG).

2.      Klasifikasi dibuat berdasarkan umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi :

a.    Kelas A : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil). Uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis ibu dan janin baik,

b.    Kelas B : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun, berlangsungnya kurang dari 10 tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah.

c.    Kelas C : timbul pada umur 10-19 tahun, berlangsung selama 10-19 tahun, tanpa kelainan pembuluh darah.

d.   Kelas D : diderita sejak umur 10 tahun, lama 20 tahun, disertai kelainan pembuluh darah serta arterioskleriosis pada retina, tungkai dan renitis.

e.    Kelas E : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah

f.     Kelas F : diabetes dengan nefropasia termasuk adanya gromeluronefritis dan pielonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis) merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak/remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endogen, cenderung timbul keto asidosis (Nugraheny E, 2010)

D. Etiologi

1.  Diabetes Tipe I

Menurut Brunner dan Suddart ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya dabetes tipe I:

a.         Faktor genetik.

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I.

b.         Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat adanya respon otoimun abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

c.         Faktor lingkungan

Penyelidikan sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta.

2.      Diabetes Tipe II

Menurut Brunner dan Suddarth, mekanisme yang tepat yang menyebabkan belum diketahui. Namun, ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II, antara lain:

a.    Faktor genetik.

b.    Usia.

c.    Obesitas.

d.   Riwayat keluarga.

e.    Kelompok etnik.

E.       Diagnosis

Diagnosis diabetes mellitus pada ibu hamil agak sukar karena terdapat beberapa faktor yang meningkatkan dan menurunkan konsentrasi glukosa pada ibu hamil. Bila pada trimester pertama terdapat penyulit emesis gravidarum, mungkin saja terjadi penurunan konsentrasi gula darah. Hal ini disebabkan oleh nutrisi ibu hamil kurang akibat tidak dapat makan dan minum dengan baik. Setelah masa emesis gravidarum berakhir, glukosa darah ibu hamil akan meningkat, tetapi tidak dapat dipastikan karena terdapat faktor hormonal yang meningkatkan dan menurunkan glukosa pada saat bersamaan akibat dipergunakan untuk tumbuh kembang janin.

FAKTOR PENINGKAT	FAKTOR PENURUN	KETERANGAN
Glucacon alpha Sel pankreas Kortek adrenalin		Keduanya dapat mempertahankan konsentrasi glukosa sekitar 90 – 95 mg %
	·      Insulin ·      Growth hormone HI ·      Plasenta lactogen ·      Kebutuhan glukosa janin sekitar 30 gr setiap harinya ·      Kombinasi estrogen/progesteron	·      Glukosa merupakan sumber utama energi ibu hamil dan janinnya ·      Ditimbun sebagai cadangan untuk proses persalinan dan diubah menjadi lemak dan tersimpan baik ·      Perhatikan siklus kreb ·      Kebutuhan insulin meningkat

Dugaan ibu hamil dengan diabetes mellitus:

1.      Riwayat keluarga

2.    Sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas

3.    Persalinan sulit dengan janin besar (makrosomia)

4.    Kematian janin intra uteri

5.    Intrautery growth retardasion

6.    Prematuritas

7.    Terdapat kelainan kongenital janin (Manuaba, 2007)

Pengaruh Diabetes pada Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Bayi :

1.    Kehamilan

a.                   Hiperemesis gravidarum dapat mengubah metabolismus hidrat-arang

b.                  Pemakaian glikogen bertambah karena myometrium dan jaringan-jaringan lain bertambah

c.                   Janin yang bertumbuh memerlukan makin lama makin banyak bahan makanan, termasuk hidrat-arang

d.                  Adanya pankreas dan adrenal janin yang sudah berfungsi in utero

e.                   Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat dalam hati ibu mengurangi banyaknya glikogen cadangan

f.                   Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulinase dalam plasenta

g.                  Khasiat insulin dalam kehamilan dikurangi oleh plasenta laktogen, dan mungkin juga oleh estrogen dan progesterone.

2.    Persalinan

Kegiatan otot Rahim dan usaha meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak, sehingga dapat terjadi hipoglikemia, apalagi jikalau wanita muntah-muntah.

3.    Pengaruh Nifas

Laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan, termasuk hidrat-arang dari tubuh ibu.

Komplikasi yang timbul akibat diabetes pada kehamilan, persalinan, nifas :

1.    Kehamilan

a.         Abortus dan partus prematurus

b.         Pre-eklampsia

c.         Hidramnion

d.        Kelainan letak janin

e.         Insufisiensi plasenta

2.    Persalinan

a.         Inersia uteri dan atonia uteri

b.         Distosia bahu karena bayi besar

c.         Kelahiran mati

d.        Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan, termasuk seksio cesaria

e.         Lebih mudah terjadi infeksi

f.          Angka kematian maternal lebih tinggi

3.    Nifas

Diabetes lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis, dan menghambat penyembuhan luka jalan lahir, baik rupture perinei maupun luka episiotomy (Saifuddin, B. A, 2005)

F.       Penanganan

1.      Pengobatan medik dan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam

a.         Diabetes diet

Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet yang mengandung 1200-1800 kalori sehat selama berlangsungnya kehamilan. Pemeriksaan darah dan urin berkala dilakukan untuk mengubah dietnya apabila perlu.

Dalam triwulan I diet dan pengobatan tidak banyak berbeda denagan keadaan di luar kehamilan. White menganjurkan 30-40 kalori per Kg berat badan. Garam perlu dibatasi untuk mengurangi kecenderungan akan retensi air dan edema. Diet yang dianjurkan ialah karbohidrat 40 %, protein 2 g/Kg berat badan, lemak 45-60 g.

Dalam triwulan II metabolisme hidrat-arang dalam tubuh itu berubah, ibu memerlukan lebih banyak bahan makanan, terutama kalori dan protein. Penderita yang di luar kehamilan dan dalam kehamilan triwulan I tidak memerlukan insulin, mungkin sekali perlu diobati dengan insulin dalam triwulan II dan III. Karena itu, gula darah harus diperiksa ulang. Diet dan dosis insulin setiap kali harus disesuaikan dengan keperluan yang berubah-ubah itu, lebih-lebih dalam triwulan III. Juga dalam masa nifas dan laktasi pemeriksaan perlu diulang dan diet disesuaikan.

b.         Pengobatan Insulin

Pada penderita diabetes dalam kehamilan daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta.

Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dalam dosis yang sama dengan dosis di luar kehamilan sampai terdapat tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan disatu pihak memudahkan terjadinya hiperglikemik. Karena itu, dosis insulin perlu diubah menurut keperluan. Perubahan-perubahan dosis itu harus dilakukan dengan hati-hati, dengan berpedoman pada 140 mg/dl pemeriksaan gula darah yaitu kadar PP (post prandial) <140 mg/dl.

Terutama dalam triwulan I mudah terjadi hipoglikemia apabila dosis insulin tidak dikurangi karena wanita kurang makan akibat emesis dan hyperemesis gravidarum. Sebaliknya, dosis insulin perlu ditambah dalam triwulan II apabila wanita sudah mulai suka makan, lebih-lebih dalam triwulan III.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat-arang berkurang dan keperluan akan insulin berkurang pula. Akibatnya ialah bahwa penderita mudah mengalami hipoglikemia apabila diet tidak disesuaikan dan/atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat merupakan bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalahtafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin. Pada hiperglikemia berat dan keto-asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan per jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya ini (Saifuddin, B. A, 2005).

2.      Penanganan Obstetrik

a.         Penanganan berdasarkan pertimbangan beratnya penyakit, lama penderita, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu dan ada tidaknya komplikasi.

b.         Penyakit tidak berat, persalinan biasa

c.         Bila agak berat memerlukan insulin, induksi persalinan lebih dini 36-38 minggu

d.        Diabetes agak berat riwayat IUFD lakukan SC pada 37 minggu

e.         Diabetes berat dengan komplikasi (preeklamsi, hidramnion, dll), riwayat persalinan yang lalu buruk, induksi persalinan/SC lebih dini

f.          Dalam pengawasan persalinan monitor janin dengan baik (DJJ, EKG, USG)

g.         Untuk kehamilan yg mengancam ibu dan janin sarankan tubektomi

(Nugraheny E, 2010)

3.      Penanganan neonatus

Penanggulangan neonatus, baik yang prematur maupun yang matur, dari seorang penderita diabetes sangat penting dan kadang-kadang menentukan bagi prognosis anak. Walaupun bayi besar dan tampaknya sehat pada permulaan, namun ia tidak bebas dari bahaya yang setiap saat berikutnya dapat mengancam jiwanya.

Sebaiknya bayi segera dipindah ke unit perawatan intensif (intensive care) neonatal jikalau ada. Setiap neonatus harus dianggap dan diperlakukan sebagai bayi prematur tanpa memandang umur kehamilannya dan berat badannya, karena hipoglikemia pada bayi sering dijumpai dan dapat bertahan lama, maka gula darah bayi harus diperiksa, terutama apabila umur kehamilan belum mencapai 38 minggu. Pengobatan hipoglikemia secara aktif sangat penting untuk mencegah kemungkinan kelainan neurologik akibat hipoglikemia berat yang berlangsung lama (Saifuddin, B. A, 2005)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A.    Kesimpulan

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diagnosis diabetes mellitus pada ibu hamil agak sukar karena terdapat beberapa factor yang meningkatkan dan menurunkan konsentrasi glukosa pada ibu hamil.

Dugaan ibu hamil dengan diabetes mellitus:

1.  Riwayat keluarga

2.  Sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas

3.  Persalinan sulit dengan janin besar (makrosomia)

4.  Kematian janin intra uteri

5.  Intrautery growth retardasion

6.  Prematuritas

7.  Terdapat kelainan kongenital janin

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu. Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

B.     Saran

Bagi para mahasiswa agar dapat:

1.    Lebih memahami tentang diabetes mellitus dalam kehamilan dan penanganannya.

2.    Memberikan asuhan kebidanan yang tepat pada ibu hamil dengan diabetes mellitus saat berada dilapangan dan tempat tugas masing-masing.

3.    Membuat pendokumentasian kebidanan yang benar sesuai dengan asuhan kebidanan yang diberikan.